Airway Management

Obstetric Anesthesia:Principles and Practice

The 3rd Edition of this comprehensive, highly respected reference encompasses the entire current state of knowledge about obstetric anesthesia. Edited by a leading authority in the field, it covers everything from basic science...through the various anesthesia techniques for labor and delivery...to the full range of anesthetic and obstetric complications, as well as medical disorders during pregnancy. * Emphasizes the treatment of the fetus and the mother as separate patients with distinct needs. * Delivers contributions from many leaders in the fields of obstetric anesthesia and maternal-fetal medicine in the U.S., Canada, and Great Britain. * Offers abundant figures, tables, and boxes that illustrate the step-by-step management of a full range of * Presents key point summaries in each chapter for quick, convenient reference.  

Download

Terminologie - clasificare

Anestezie
Termenul de anestezie a fost folosit prima data, in sens filozofic, de Platon (400 i.Hr.), care a definit lipsa sentimentelor. Termenul a fost reluat de Dios-coride (sec. I .d.Hr.) pentru a defini lipsa senzatiei fizice.
Dupa Dictionarul Medical, Anestezia este definita ca o metoda terapeutica prin care se obtine pierderea temporara a sensibilitatii, pe baza unor reactii complet rersibile, datorate administrarii unor substante chimice sau aplicarii unor agenti fizici sau o stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii (11).

Anesteziologie
Termen propus prima data de Seifert, 1902, si consacrat de Paul Wod, in 1945, pentru stiinta medicala ce se ocupa cu (16):
1. Procedeele de a face bolnavul insensibil la durere in timpul interntiilor chirurgicale;
2. Mentinerea functiilor vitale in timpul actului operator si anestezic;
3. Tehnicile de inlaturare a durerii;
4. ingrijirea clinica a bolnavului inconstient, indiferent de cauza;
5. Tratarea clinica a diferitelor tulburari lichidiene, electrolitice si meolice;
6. Tehnici de resuscitare cardiaca si respiratorie.

Anestezist
Medicul practician care administreaza anestezia, in functie de perioada istorica el a avut o alta specialitate (dentist, neurolog, chirurg) la inceputurile anesteziologiei, astazi fiind medic specialist in anestezie si terapie intensiva.In functie de locul de actiune al substantelor anestezice administrate, anestezia poate fi clasificata dupa cum urmeaza.

Anestezie (infiltrajie) locala
Reprezinta tehnica realizata prin infiltrarea directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice.
Analgezie (anestezie) regionala
Reprezinta abolirea totala a impulsurilor nocicep-ti de la o regiune sau regiuni ale corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali (15).
Se accepta in general termenul de:
Analgezie: pentru un bolnav care are constienta pastrata (15): suprimarea sensibilitatii dureroase (16).
Anestezie: pentru un bolnav inconstient (15): suprimarea sensibilitatii (16).

Blocul nervos
Tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectarea directa sau in jurul nervului/nervilor, ce ineraza regiunea interesata, a anestezicului local (AL) (15).In aceasta categorie sunt cuprinse:
Blocul spinal: - subarahnoidian, durai, intratecal;
Blocul epidural - peridural, extradural, extratecal.In general termenul peridural este folosit pentru anestezia realizata in regiunea cervicala, toracica sau lombara, iar cel de anestezie epidurala sau caudala, pentru tehnica de abord transsacrat a spatiului extradural (17).In literatura de specialitate este pastrat termenul de Anestezie loco-regionala care defineste blocarea proarii informatiei (impulsului nervos) de-a lungul nervului periferic.

Anestezia generala
Reprezinta starea rersibila, indusa medicamentos cu scopul de a permite realizarea unui act operator sau diagnostic (16).
Anestezia generala cuprinde:
Pierderea constientei si suprimarea activitatii „Sistemului Nervos Central" (SNC) in derea blocarii perceperii, memorizarii si difuziunii senzatiei dureroase in SNC.
Narcoza (hipnoza): stare de analgezie totala combinata cu somn profund.
Relaxare musculara: blocarea influxului nervos la nilul jonctiunii neuro-musculare.

Premedicatia
Reprezinta pregatirea medicamentoasa a anesteziei, indiferent de tipul ei, administrata in ultimele 24 de ore preoperator.
Premedicatia cuprinde: \
Sedarea medicamentoasa: administrarea unor substante (oral, intrarectal, parenteral), in scopul asigurarii unei stari de liniste in ziua si respectiv noaptea dinaintea interntiei chirurgicale.
Preanestezia: administrarea de substante intra-muscular (i.m.) sau intranos (i.) cu putin timp inainte de anestezie.

Dezvoltarea anesteziei intravenoase

Inntarea trocarului hipodermic, in 1844, de catre Francisc Rynd, a seringii de sticla de catre
Charls Gabriel Pravaz, in 1853 si a seringii si acului hipodermic de catre Alexander Wood, a facut posibila aparitia tehnicii de anestezie intranoasa (i.v.).
Stanley Sykes, intr-o publicatie postuma (citat de 2), il certifica pe Pierre Cyprien Ore, ca fiind adevaratul pionier al anesteziei intranoase, el injectand cloralhidrat i.v., mai intai la animale (1872) iar doi ani mai tarziu la om. in urma comunicarii acestei metode apar critici care sustin cresterea riscului de flebita si trombozare a nei. in aceasta lucrare in care descrie experienta acumulata pe 36 de cazuri de anestezie i.v. cu cloralhidrat, Ore nu recunoaste aparitia tromboflebitei la nici un caz, dar comunica aparitia unui stop cardiac, care nu a mai putut fi resuscitat (2). impulsul major in dezltarea anesteziei i.v. a fost dat de sintetizarea barbitu-ricelor hidrosolubile. Pornind de la acidul barbituric sintetizat de n Bayer in 1864, Fisher si n Mering prepara primul sedativ barbituric si anume Barbitone (Veronal), hipotonic cu actiune lunga (1903). A fost necesara trecerea a doua decenii si a unui razboi mondial pentru introducerea barbitu-ricelor cu actiune scurta in practica anestezica, adevarat la un an dupa aparitia conceptului de „anestezie balansata" - J.S. Lundy in 1926. Pernoston (Amytal) este primul drog din aceasta clasa folosit de rutina in inductia anestezica -(R.Bumm in 1927). Hexabarbitalul (Evipan) este introdus in clinica umana in 1932 de Weese, Scharpf si Rheinhoff, fiind primul barbituric i.v., cu actiune scurta ce a capatat o larga utilizare. in 1934, Lundy introduce Thiopentona, drog de inductie folosit si in prezent. Cel de-al doilea razboi mondial a contribuit si el la dezltarea anesteziologiei. Astfel Griffith si Johnson folosesc curarele in anestezie in 1942, iar in 1943 Mclntosh descrie laringoscopul cu lama curba, folosit si in prezent.Incepand cu anii \ 50 descoperirile apar practic in fiecare an, dezltandu-se tehnicile de ntilatie mecanica, NLA etc.
Prezentam in inchiderea acestui modul un si-nopsis al descoperirilor din anestezie, fara a aa pretentia ca este complet.

Dezvoltarea anesteziei inhalatorii

Descoperirea gazelor atmosferice de catre J. Priestley [oxigenul in 1771 (3) sau 1774 (2) si identificarea rolului lui in mentinerea etii, opinie intarita si de Antoine Lavoisier, care ajunge la concluzia ca numai o parte a aerului atmosferic este binefacatoare pentru ata (oxigenul), cea mai mare parte fiind irespirabila (azot)], sunt cruciale.
Descoperirea protoxidului de azot (N2O), de catre acelasi Priestley, in 1772, si a efectelor sale eufori-
zante, au condus la un rezultat cam „ciudat": infiintarea la Birmingham, Anglia, a unui centru pentru tratarea pneumatica a bolilor, in ultimul deceniu al sec. XVIII. Inhalarea eterului in cadrul acestui centru l-a facut pe Th. Beddoes sa afirme ca folosirea in scop medicinal al acestor „aere artificiale" au efect benefic in cura calculilor cii urinare, a scorbu-tului si a febrei catarale (2). Sedintele „terapeutice" au inceput sa aibe succes si au condus la silirea institutului Pneumatic la Clifton, unde in functia de intendent a fost angajat Humphry Davy, un tanar chimist si fiziolog cu reale calitati.
Inhaland protoxid de azot pentru tratarea cefaleei si a durerilor dentare, Davy descopera proprietatile analgetice ale acestuia, in 1800. Mai mult, Davy recomanda folosirea N2O in interntiile chirurgicale, gazul „fiind capabil sa distruga durerea." cu conditia ca „in timpul interntiei sa nu aibe loc scurgeri mari de sange" (2).
Experientele realizate in cadrul institutului si popularizarea lor in randul publicului au avut un rezultat paradoxal, organizarea unor intalniri mondene la care participa un public dirs. Aceste sedinte de mesmerism, in care se inhala eter, s-au mutat in Statele Unite prin intermediul studentilor americani ce au studiat in Europa. Avand la inceput un caracter secret, publicarea experientei acumulate s-a facut printr-un raport, abia in 1848, in Southern Medical and Surgical Journal (2).
Datele cu prire la prima anestezie chirurgicala sunt greu de aflat, considerandu-se in functie de autori ca prima anestezie chirurgicala ii apartine lui William E. Clark, din Rochester N.Y., care a administrat eter d-rei Hobbie, in derea unei extractii dentare (2). Dupa alti autori, prima anestezie inhalatorie a pornit de la un spectacol medical a lui Gardner Quincy Colton, din 10 decembrie 1844, in Hartfort, Connecticut, in care publicul putea sa experimenteze efectele ilariante ale protoxidului. intoxicat cu gaz, Samuel A. Cooley, se raneste accidental fara a-si manifesta suferinta. Accidentul a fost observat de Horace Wells, dentist aflat in public, care isi da seama de anestezia realizata de gaz. Atras de idee, Wells se supune unei anestezii cu protoxid de azot, administrata a doua zi de Colton, in derea unei extractii dentare (2).
Impresionat de rezultat, Wells hotaraste sa faca publica experienta sa, organizand in ianuare 1845 o demonstratie in fata unui grup de studenti, demonstratie ratata.
Martor la acest experiemnt ratat, Wiliam Thomas Green Morton, incepe o serie de experiente care au culminat in 30 septembrie 1846 cu demonstrarea eficientei eterului in realizarea analgeziei, pacient fiind Eben H. Frost, caruia i se extrage un dinte. Aparitia unei comunicari in ziarul de a doua zi, asupra succesului demonstratiei, l-a facut pe Henry Jacob Bigelow, chirurg la Massachusetts General Hospital, sa-l inte pe Morton pentru a administra o serie de anestezii in cadrul spitalului.
La 16 octombrie 1846, Morton anesteziaza cu vapori de eter pe Edward Gilbert Abbot, caruia chirurgul John Collins Warren ii ligatureaza un anevrism nos (2).
W.T.G. Morton, J.C. Warren, E.G. Abbot si Massachusetts General Hospital sunt considerati astazi primul anestezist care a administrat cu succes o anestezie generala, primul chirurg care a operat sub anestezie generala, primul bolnav operat sub anestezie generala si respectiv primul spital in care s-a administrat cu succes prima anestezie generala.
Spre deosebire de Statele Unite, unde anestezia va inflori spre sfarsitul secolului XiX si inceputul sec. XX, in Anglia anestezia deja se impune. in 1847, John Snow (1813-l858), considerat primul medic cu specializarea anestezie, publica lucrarea „On the inhalation of Ether in Surgical Operations", ce contine prima descriere stiintifica a proprietatilor fizice si farmacologice ale eterului, ca si experientei acumulate in administrarea lui.
Tot in anul 1847, James Young Simpson, introduce in anestezie cloroformul, sintetizat independent de S. Guthrie in Statele Unite, Souberain in Franta si von Liebig in Germania. La nici un an de la introducerea cloroformului in practica aneste-ziologica se inregistreaza primul deces de cauza anestezica (Hannah Greener, 28 ianuarie 1848).In 1858, postum, este publicata lucrarea lui J. Snow „On Chloroform and Other Anaesthetics".In statele Unite incep sa se organizeze sercii de anestezie; Mary Bernard fiind considerata prima sora de anestezie in 1878, la St.Vincent Hospital din Erie, Pennsylvania. La clinica Mayo din Ro-chester, Minnesota, se organizeaza oficial, in 1890, primul serciu de surori de anestezie, cu toate ca a trebuit sa se astepte pana in 1919 organizarea la Spitalul Unirsitar din Michigam, a primului program de formare a personalului mediu de anestezie.

Anestezia generala

Cultura europeana nu a stat in afara cautarilor alinarii suferintei, cu toate ca in Evul Mediu, canoanele religioase decretau ca durerea este o componenta obligatorie a suferintei fizice si ea trebuie suportata ca atare, interntiile chirurgicale de mica intindere (amputatii, reducerea fracturilor, trepanatii craniene) erau precedate de masuri „anestezice": presiune pe nervi sau sele periferice, aplicatii locale de gheata, intoxicatii cu alcool sau ingestia de decocturi halucinogene.
Deschiderea filozofica si stiintifica realizata de Renastere, a adunat obsertii, idei sau descoperiri care au format treptat baza teoretica si practica a ceea ce se numi mai tarziu Anesteziologie.

Anestezia inhalatorieIn jurul anului 1540, fizicianul si alchimistul eltian Paracelsus (1493-l541) incercand sa imbunatateasca calitatea carnii gainilor sale, le administra acestora uleiul dulce de vitriol, sintetizat de Valerius Cordus (1515-l544), numit mai tarziu de Frobenius - eter. Paracelsus a obsert ca administrarea acestuia in mod regulat are ca rezultat, pe langa indulcirea carnii, si faptul ca „gainile adorm de fiecare data pentru un timp, trezindu-se mai tarziu in siguranta" (2).
Fara teama de a gresi, acest experiment a lui Paracelsus este de fapt prima anestezie inhalatorie experimentala.

Anestezia intranoasa
Peter Martyr Angherius descrie in 1516, pentru prima data, curara, otra folosita de indigenii Americii de Sud la otravirea sagetilor. W.Hary (1578-l657) descrie circulatia sangelui in 1628, pentru ca Sir Christopher Wren si Robert Boyle, in 1657, sa practice prima administrare intra-noasa la animal (caine) a unui drog (tinctura de opiu). Coroborarea primelor obsertii clinice asupra fiziologiei circulatiei si respiratiei, conduce pe J.B. von Helmont la recunoasterea unui grup de gaze, ce vor fi identificate mai tarziu, pornind de la obsertia lui Hary ca sangele isi schimba culoarea (de la aproape negru la rosu aprins) o data cu trecerea lui prin plamani.In 1751, termenul de anestezie este definit de English Dictionary, realizat de Baley, ca un defect al senzatiei (citat de 3).

Anestezia peridurala

Prioritatea cu prire la anestezia peridurala este inca incerta, datele bibliografice consultate neoferind nici o informatie cu prire la cine a fost primul care a administrat solutia de anestezic local in spatiul peridural (3,4). Sunt considerati pionieri, Cathelin si Sicard, care foloseau abordul sacrat al spatiului peridural, in 1901 (3). Cati ani mai tarziu, Stoekel (1909) il folosi in ginecologie, iar Laewen (1910) in chirurgie (3,4).
Abordul lombar al spatiului peridural este descris de Fidel es, in 1921. Dogliotti redescopera tehnica, 10 ani mai tarziu, pe care o imbunatateste si o numeste analgezie peridurala segmentara.
Folosita in special pentru a eta cefaleea post-rahianestezie, anestezia peridurala capata un ant deosebit dupa inlocuirea procainei cu Lignocaina de Gorth, in 1948 (3,4). Telivuo aplica in clinica umana, in 1963, Bupicaina, sintetizata in 1960 (4).
Dintre pionierii anesteziei peridurale in doza unica ii putem aminti pe: Moore (1953), Bromage (1959) (11).

In 1959, Curbello este primul anestezist care introduce in spatiul peridural, cu ajutorul acului Touhy, un cateter ureteral, inaugurand anestezia peridurala continua (11).
Anestezia peridurala cercala in doza unica, a fost introdusa de Green in 1962 pentru chirurgia carotidei (13). Derosier executa pentru prima data, in 1985, anestezia peridurala cercala continua si o data cu aceasta tehnica incepe sa-si contureze mai clar indicatiile (14).
Anestezia peridurala in doza unica, dar in special anestezia peridurala in doza continua, datorita lipsei de complicatii majore postanestezice si a eliminarii factorului timp, sunt din ce in ce mai folosite in practica anesteziologica contemporana.

Anestezia locala si anestezia spinala

Cucerirea imperiului incas a pus in contact pe conchistadorii spanioli cu frunzele arbustului Erythroxylon Coca, considerat ca fiind un dar al zeului Manco Capac, fiul soarelui, ca simpatie pentru suferinta oamenilor. Relatarile contemporanilor ca si studiile antropologice au demonstrat folosirea amestecului de frunze de coca si sali la tratarea ranilor, procedura ce schiteaza anestezia locala (2).

Anestezia spinala
Rahianestezia
Inventarea seringii de sticla si a acului hipodermic ca si punerea in evidenta a proprietatilor analgetice ale cocainei, de catre Koller in 1884, au fost pasii premergatori aparitiei anesteziei spinale.
In 1885, Corning, care era neurolog, administreaza primul cocaina Tn spatiul subarahnoidian, dar in mod accidental si fara sa-si dea prea bine seama ce face. Rezultatul fiind spectacular, Corning sensibilizat continua experimentele, care din pacate nu au mai avut aceleasi rezultate. Premisa de la care pornea era total eronata, el credea ca administrarea cocainei intre doua apofize spinoase ar fi urmata de absorbirea ei de catre vene si transferata „in inima maduvei, provocand anestezia fibrelor senzitive si poate a celor motorii" (4). De altfel, chiar Wood, inventatorul, in 1853 al acului hipodermic, era convins ca inventia sa nu reprezinta decat mijlocul tehnic de a depune morfina in vecinatatea fibrelor nervoase ce conduc durerea, numerosi practicieni ai timpului crezand ca administrarea morfinei langa leziunea responsabila de durere, ii mareste acesteia eficacitatea.
Metoda intrucat laborioasa (folosea un reper mobil montat pe ac), lipsa de tehnica (seringa era plina cu solutia de cocaina), lipsa de precizie a masuratorii (20 de picaturi de cocaina 2%), dar in special lipsa unui scop precis au condus pe contemporani la ignorarea experientelor lui Corning.In 1891, Essex Wynter descrie pe scurt obsertia asupra a 4 bolnavi la care practica punctie lombara cu un tub Soutney (utilizat in tratamentul edemului si a ascitei) cu scopul de a drena continuu lichidul cefalorahidian pentru tratarea hipertensiunii intracraniene, asociata unei meningite tuberculoase, descriind scurgerea lichidului cefalorahidian ca semn patognomonic de reperare a spatiului subarahnoidian.
Cate luni mai tarziu, cunoscand si lucrarea lui Wynter, Quincke descrie tehnica punctiei lombare, labila si astazi (4). in 1899, publica o lucrare in care descrie 6 cazuri de bolnavi care au primit 10-20 mg cocaina in spatiul subarahnoidian, in scop anestezic, pentru interventii chirurgicale pe membrul inferior, primul fiind anesteziat la 16 august 1898.
Epoca de pionerat, Bier si asistentul sau Hilde-brand, experimenteaza pe ei insisi efectele cocainei administrate subdural, ajungand la concluzia ca cefaleea si greata sunt legate de pierderea de LCR in timpul punctiei, amendate in decubit dorsal, iar rsaturile violente ale lui Hildebrand datorandu-se unei iritatii meningeale (3).
Tuffier injecteaza, pentru prima data, cocaina in sacul durai pentru a ameliora durerile provocate de un sarcom de gamba, rezultatele fiind remarcabile dar limitate in timp. Un articol ulterior, din 1901, al
aceluiasi autor, demonstreaza importanta masurilor de asepsie, a inaltimii punctiei ca si a pozitiei bolnavului imediat dupa punctie, reusind astfel sa extinda aria interventiilor chirurgicale de la membrele inferioare si perineu la rinichi, stomac si san (4,5).In 1907 Barker, profesor de chirurgie, la London\ s University College Hospital, publica primul articol dintr-o serie de 3, in British Medical Journal, in care aprofundeaza cercetarile clinice asupra anesteziei spinale. A folosit o solutie de stoina-glucoza izotona, gandind ca toate solutiile injectate trebuie sa aiba aceeasi osmolaritate cu cea a plasmei. A subliniat importanta acuratetei tehnice, recomandand ca bizoul acului sau al canulei sa se gaseasca in intregime in interiorul spatiului durai, pentru a nu se pierde solutia in spatiul peridural. insista, de asemeni, ca seringa si acul folosite sa fie rezerte numai rahianesteziei. Preconizeaza calea mediana de abord a spatiului durai. Un alt chirurg englez, Dean, preconizeaza folosirea rahianesteziei in urgenta, articolul sau continand si prima referire la perfuzia din timpul rahianesteziei pentru tratarea hipotensiunii. (4)
Este o onoare a aminti aportul scolii medicale romanesti, Thoma ionescu descriind intr-un articol in Britsh Medical Journal, in 1909, tehnica de punctie durala cervicala, anestezia cervicala realizata folosind-o in interventiile pe craniu, fata si gat.
Cunoscand la inceputul secolului o perioada de ant, rahianestezia a fost explorata si dincolo de limitele sale. Blocul simpatic intins, hipotensiunea majora ca manifestare clinica, au putut fi tratate cu succes dupa introducerea in practica medicala a efedrinei, principiu actial tei „ma huang", izolat si purificat de Nagai, in 1887 (7,8). Tot in aceasta ordine de idei, rahianestezia totala (rahianestezia masi - Vehrs - 1934) (5), a fost acceptata cu entuziasm de unii autori, ca tehnica anestezica de reducere a pierderilor sangvine intraoperatorii, dar si respinsa brutal de altii, fiind considerata drept complicatia majora a ei. Cert este ca aceasta tehnica a stat la baza aparitiei tehnicii de hipotensiune controlata (6).
Noile anestezice locale au impus rahianestazia; G. Pitkin, in 1927, folosea doua substante: Spino-caina (hipobara) si Gravicaina (hiperbara), amandoua and ca substanta acti procaina, sintetizata de Einhorn in 1904.
Timpul de actiune relatiscazut al primelor anestezice locale (cocaina, tropocaina, stoina, procaina) ca si insatisfactia asociatiei lor cu adrenalina, a condus dupa primul razboi mondial la aparitia